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解读:关于市外就诊报销政策宣传

 
 1.在市外医院住院就医是否可以享受医保报销?

答:根据社保法规定,应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的不纳入基本医疗保险基金支付范围。除外上述四种情况住院就医均可享受医保报销,不予支付项目以医保系统和医保三大目录为准。

2. 门诊特殊慢性病包括哪些?

答:(1)赣州市统一规定门诊特殊慢性病病种包括:Ⅰ类8种:包括恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生性障碍贫血、帕金森氏综合征、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血(含输血)、血友病。Ⅱ类22种:包括精神病、高血压、糖尿病、结核病、冠状动脉粥样硬化心脏病(梗塞、搭桥术支架植入术后)、慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上)、慢性房颤、心肌病(原发性)、慢性肝炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、肝硬化、慢性肾病、脑卒中后遗症、癫痫、重症肌无力、血吸虫病、儿童生长激素缺乏症、痛风、股骨头坏死、艾滋病。

2)我市贫困人口新增门诊普通慢性病病种5种:包括原发性高血压I期、风湿类风湿病(类风湿性关节炎)、皮肤病(银屑病)、泌尿系结石、强直性脊柱炎。

3.在市外住院就医是否可以刷卡直报?

答:参保人持社会保障卡和转诊转院审批表办理了转诊转院手续后可以在全国范围内医保定点医院进行刷卡直报。如未办理转诊转院手续则需全额自付医疗费用后在规定时限内将资料带回当地卫生院进行零星报销,报销比例下降20%。

4.在市外医院就医回来报销怎么办理?

答:办理人携带患者就诊资料及医保卡到参保地乡镇医保所办理转诊转院备案表后再到卫生院医保经办窗口提交资料(外伤资料还要外伤调查),由乡镇卫生院医保经办人员现场对资料进行收集、初审(象湖镇的在瑞金市行政审批局医保业务经办大厅办理,后续流程由大厅经办人员负责流转办理),后续流程由经办人员负责流转办理。

5.在市外医院就医回来报销需要什么资料?

答:住院及门诊特殊慢性病的报销资料均要求就诊医院对出具的资料每页加盖医院专用章。住院报销资料包括:有效住院票据原件、费用明细汇总清单、疾病证明或住(出)院证明书、出院记录(出院小结)、身份证或户口本复印件、本市银行账号、医保卡、转诊转院备案表或审批表,生育资料报销须提供生育证复印件,外伤资料报销须提供完善好的外伤调查认定表;门诊特殊慢性病报销资料包括:有效票据原件、费用明细清单、疾病证明或住(出)院证明书、身份证或户口本复印件、本市银行账号、医保卡、转诊转院备案表或审批表。同一诊断在同一医院就诊的疾病证明书和转诊转院备案表当年内只需办理一次,之后报销可用复印件。

6.报销有没有时间限制?

答:住院参保患者原则上出院后180天内到各乡镇卫生院办理报销,门诊慢性病患者原则上应在11月前办理当年资料报销,逾期不予办理。

 

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